继发性肺结核

　　继发性肺结核病因

　　1.内源性复发

　　是继发性肺结核的主要发病原因。在肺内、外因早期菌血症形成潜伏病灶。当机体的抵抗力下降时， 可使隐性结核病灶复发而形成继发性肺结核。

　　2.外源性再感染

　　曾感染过结核菌，本次发病不是原有病灶的重新活动，而是再次受到结核菌的感染。

　　3.病理生理

　　结核菌在机体内引起的病变类型具有特异性，其病理改变常与机体状态、变态反应强度、局部组织特性和病菌毒力大小而定。结核病是一种慢性炎症，具有渗出、增殖、变质三种基本病理变化。

　　渗出性病变表示病变组织菌量大、毒力强、变态反应强或病变在急性发展阶段。此时组织器官中血管通透性增高 ，炎性细胞和蛋白质向血管外渗出，渗出性病变中，可见大量淋巴细胞堆集成淋巴细胞结节，渗出病变中可找到结核菌。

　　继发性肺结核诊断

　　1.咯血

　　当肺部结核病变进展，侵蚀邻居血管时可发生咯血，喀血量因累及的血管大小、系动脉、静脉，或毛细血管而不同;空洞性病变较易发生咯血。肺内陈旧性病灶由于继发性支气管扩张或钙化灶脱落、纤维灶的牵引灶的牵引也可引起咯血。

　　2.自发性气胸

　　肺结核疾病肺表面空洞及坏死组织可直接破向胸膜腔，引起自发性气胸。也可因肺大疱破裂产生自发性气胸。

　　3.呼吸衰竭

　　当肺内病变广泛，如纤维厚壁空洞伴支气管播散、大片胸膜增厚、余肺代偿性肺气肿或全肺肺不张时可有呼吸困难。多数患者表现为慢性呼吸困难。

　　4.肺部继发细菌感染

　　指肺结核造成支气管-肺结构损害基础上发生的细菌或其他病原体感染。肺结核特别是重症肺结核患者因长时间住院治疗，或合并呼吸衰竭入住监护病房接受某些特殊治疗如吸入治疗、机械通气，极易发生院内感染。肺结核本身所致机体免疫力功能损害可能是继发感染的易感因素。

　　5.肺不张

　　支气管淋巴结结核、气管、支气管结核(包括支气管内膜充血、水肿、肉芽肿形成及瘢痕狭窄)可致肺不张。

　　6.结核性支气管扩张

　　支气管扩张形成在儿童主要有结核性肺门淋巴结肿大压迫、淋巴结支气管瘘肉芽肿阻塞及胸膜炎导致胸膜增厚粘连处纤维性牵拉邻近支气管所致。在成人主要为肺内结核灶破坏支气管及周围肺组织纤维化，引流支气管结核造成狭窄阻塞，胸膜增厚、粘连而邻近支气管受纤维化牵拉所致。

　　7.慢性肺源性心脏病

　　肺结核广泛破坏性病变所致的肺纤维化、肺气肿、支气管扩张、肺大疱、肺空洞、肺不张及胸膜增厚等毁损性病变，双侧广泛胸膜纤维化及钙化，脊柱结核所致严重的胸廓变形等均引可起肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而至右心功能衰竭。

　　继发性肺结核症状

　　1.症状

　　多数病人有发热、咳嗽、咳痰等症状，少数病人可无症状或仅有轻微症状，健康检查时发现。

　　(1)起病缓慢，咳嗽，咳痰，可伴咯血、胸痛、呼吸困难等症状。

　　(2)发热(常午后低热)，干酪性肺炎者，起病常急剧，初起可高热，以后呈弛张热伴严重结核中毒症状，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。

　　(3)少数患者可有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡疹性结膜炎和结核风湿症等。

　　(4)糖尿病、尘肺、胃大部切除术、慢性肾功能衰竭、器官移植和骨髓移植术后、长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂治疗的患者应警惕是否合并肺结核， HIV感染者肺结核发病率高。

　　2.体征

　　长期慢性消耗可呈营养不良、贫血;胸部阳性体征因肺部病变大小、程度、有无并发症而差异很大。肺部病变较广泛时可有相应体征 ， 如局部叩浊 ， 病变局部可闻及支气管肺泡呼吸音。大面积浸润病变、干酪性肺炎、肺不张时可闻管状呼吸音。局限性的中小水泡音常提示有空洞或并发支扩 ， 空瓮性呼吸音提示有巨大空洞。

　　一、继发性肺结核实验室检查

　　1.病原学检查

　　细菌学检查阳性是确诊的依据。为提高痰菌检出率，应查痰3次以上。若痰菌阴性可行纤维支气管镜下刷检及支气管肺泡灌洗液(BALF)查抗酸杆菌及结核分枝杆菌培养，可提高阳性率。标本来源有痰液、高渗盐水超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液 (BALF) 、肺及支气管活检标本。由于痰标本采取方便、简单 ， 常作为临床首选的检查。

　　2.直接涂片方法

　　简单、快速 ， 但敏感性不高 ， 应作为常规检查方法;涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在 ， 不能区分是结核菌还是非结核分枝杆菌。鉴于我国非结核分枝杆菌发病较少， 故检出抗酸杆菌对诊断有重要意义

　　3.分离培养法

　　灵敏度高于涂片镜检法 ， 可直接获得菌落 ， 便于与非结核分枝杆菌鉴别 ， 是结核病诊断金标准。

　　4.结核菌素(PPD-G 5U)皮肤试验

　　是判断机体是否受到结核分枝杆菌感染的重要手段。当强阳性表示机体处于超过敏状态，发病率高，可作为临床诊断结核病的一项参考指标。

　　5.分子生物学诊断方法

　　如聚合酶链反应(PCR)：研究结果显示 ： 痰液 PCR 探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率 ， 且省时快速 ， 成为结核病病原学诊断重要参考 ， 但临床应用中也存在少数假阳性和假阴性一些技术问题。

　　6.血清抗结核抗体检查

　　已成为结核病快速辅助诊断手段 ， 但临床应用中仍存在特异性欠强 ， 菌阴肺结核敏感性低的问题 ， 尚需进一步研究。

　　二、继发性肺结核X 线检查

　　X 线影像学对肺结核诊断有重要参考意义。

　　1.继发性肺结核的胸部X线表现

　　继发性肺结核胸部 X 线表现并无特异性，但常有如下特点 ： 病变多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段，多肺段侵犯常见 ( 少数病变也可局限 )，X 线影像常呈多形态表现共存 ( 同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变 ) ， 可伴有钙化，易合并空洞 ， 常伴有同侧或对侧支气管播散灶 ， 空洞或病灶内侧可有引流支气管征。呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内 ， 周围可有卫星灶。可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连。病变经治疗后吸收较慢(1个月内变化较小)。

　　2.干酪性肺炎的X线表现

　　干酪性肺炎以渗出和干酪性病变为主。在X射线表现为大叶范围的致密阴影或沿支气管走行分布的小叶阴影，病灶中间可见由急性空洞引起的不规则透明区。

　　3.肺结核瘤(球)

　　也是继发性肺结核较常见的一种X表现。多发于上叶尖、后段，以小于3cm、密度低、不均匀者多，可有钙化，及向心性偏心性溶解和卫星灶。

　　4.有免疫损害

　　肺结核患者，X线表现 “多形性”不明显，以均质性片絮状阴影表现多见，可在结核病非好发部位，如中下肺叶和上叶前段发生，需与急性肺炎鉴别。

　　5.艾滋病(AIDS)

合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多见，类似原发肺结核表现。病变进展快，且多数合并胸膜炎与肺外结核。

　　6.糖尿病合并肺结核时

　　X线特点以渗出干酪坏死为主，可呈大片状、巨块状阴影，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快。

　　7.支气管结核播散

　　所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄，常可合并感染，致使病变X线表现不典型。

　　三、继发性肺结核胸部CT

　　胸部CT扫描对发现常规胸片的隐匿区病变 ( 肺尖、肺底、心脏后、脊柱两侧等肺部病变 )，了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况及发现少量胸腔积液及少量气胸有重要价值;增强CT通过不同时相可观察选定部位的密度强化状况，有助于疾病的诊断及鉴别诊断。

　　四、继发性肺结核气管镜检查

　　纤维支气管镜检查是呼吸系统疾病诊断与鉴别的重要手段：对于痰菌阴性且胸部X线表现不典型、诊断困难的病例，或怀疑合并支气管结核及不能排除肺癌或其他恶性病变的病例可进行经纤维支气管镜检查刷片、灌洗液、支气管活检等检查。